DOLOR LUMBAR
Las estadísticas apuntan al dolor lumbar como el primer factor de ausentismo
laboral por enfermedad en el mundo industrializado. Son casi infinitos los
factores a los que se le atribuye el origen de este, tristemente célebre,
dolor popular. Sedentarismo, exceso de ejercicio, obesidad, delgadez
extrema, tacones altos, zapatos sin tacones, etc., si bien todos estos
motivos parecen contradictorios, en realidad no lo son y podrían citarse
muchos más ejemplos de este tipo. La realidad es que todos los seres
humanos son proclives al dolor lumbar y que cada cuerpo con su propia
morfología será víctima de factores distintos y específicos para despertar
el dolor. Entonces, ¿cuál es el punto en común entre todos los seres
humanos?. Desde el día en que el hombre decidió abandonar su postura
cuadrúpeda para llegar a ser erecto, la región lumbo-sacra comenzó a
realizar varios cambios en su morfología, para adaptarse a la nueva carga
que comenzó a soportar y a la cual no estaba acostumbrada. Esta adaptación
que lleva cientos de miles de años aún no ha culminado. Sólo en los últimos
cincuenta años de incursión de la tecnología que tanto ha beneficiado a la
humanidad y que en un período tan corto produjo más efectos que el resto de
su historia, en lo que se refiere a la postura corporal, no nos ha
beneficiado sino que en realidad podríamos atribuirle un gran perjuicio. La
industrialización mundial se hizo en un principio a expensas del movimiento
corporal. Se creó lo que hoy conocemos como producción en cadena en la que
cada obrero ocupa un lugar, donde su movimiento será repetitivo y mecánico
durante todo su prolongado horario. Entonces, esta suerte de readaptación
sobre la adaptación histórica que el hombre venía haciendo, con el devenir
de los años, producirá en cada individuo un exceso de carga extra y
característico, de acuerdo a su función en la región lumbo-sacra.
La línea de producción ha ido cambiando obreros por máquinas y éstas están
manejadas por técnicos especializados que seguramente lo hacen desde
posiciones más cómodas, pero basada en que ellos estén sentados apretando
botones. Sin duda, esto va a mejorar la producción porque evita la lógica
fatiga humana, pero no mejora la situación para la región lumbo-sacra, ya
que ahora la posición de sentado, sostenida durante horas, será igual a la
de millones y millones de empleados y trabajadores administrativos en los
que el sedentarismo produce los mismos estragos en la región lumbar que
cualquier otra línea de producción. Desde luego, las condiciones
contemporáneas de producción y trabajo aún están al servicio de la
excelencia del producto, pero las condiciones posturales son poco
contempladas. Digo poco, porque en varios países se observan algunas
mejorías, hay un mejor manejo de los períodos trabajo-descanso y se
intercalan clases de gimnasia o, mejor dicho, de movimiento corporal para
aliviar las tensiones producidas por el trabajo mismo. A su vez ha mejorado
de forma paulatina la anatomía de los mobiliarios utilizados durante las
jornadas laborales, pero éstos siguen estando más al servicio de la estética
de la arquitectura que de las funciones del cuerpo. Debe tomarse conciencia
de que la mejora de las posturas favorece el rendimiento de los trabajadores
y a través de éstos se evitan los errores de producción. Esto hace que los
cambios sean cada vez más frecuentes.
Una persona que pesa 70 kilos, carga todo el peso sobre su región lumbar
cuando está de pie, la curva lumbar conocida como lordosis funciona
verdaderamente de amortiguador. Pero cuando una persona se sienta, el peso
se triplica, esta curva se invierte y casi desaparece en su totalidad, por
lo tanto una persona como la mencionada carga sobre sus discos 210 kilos. Si
los multiplicamos por las horas que permanece sentada en una jornada
habitual de trabajo, la cifra va a llegar a más de una tonelada y media de
carga por cada día de trabajo. La interrupción de estos períodos de carga,
aunque tan sólo sea por pocos minutos, sirve para prevenir el desgaste de
los tejidos afectados. Una caminata de apenas tres minutos por cada hora u
hora y media, repone la hidratación de los discos intervertebrales y esto
favorece la capacidad para soportar el peso.
Los discos intervertebrales son verdaderos amortiguadores hidráulicos que se
hallan ubicados entre nuestras vértebras y con ellas forman una unidad
funcional junto a los ligamentos que las sostienen los músculos que las
mueven. Los discos se nutren hasta aproximadamente los 18 años por medio de
una arteria. Pasada esta edad comienza a ocurrir un proceso fisiológico
normal en el que se va taponando hasta que se transforma en un simple cordón
que ya no aporta ningún tipo de nutrientes a los discos. El acceso de
nutrientes y agua al disco se hará a partir de entonces, por un proceso
mecánicos de compresión y descompresión que sólo es provocado por
movimientos rítmicos moderados. Por ejemplo: cuando caminamos se producen, a
nivel lumbar, unos movimientos que producen desplazamientos perfectos de las
vértebras como producto de los músculos que se contraen y descontaren con la
marcha. Estos movimientos logran compresiones y descompresiones moderadas de
los discos al igual que una esponja, al comprimirla, expulsa agua y al
soltarla la succiona, de esta manera se nutren los discos, incorporando
líquidos, agua y nutrientes y eliminando desechos metabólicos.
Cuando los movimientos rítmicos disminuyen son reemplazados por movimientos
bruscos y de sobrecarga. La calidad de vida del disco se ve deteriorada por
su mala nutrición y fundamentalmente por la falta de eliminación de los
desechos metabólicos locales. Comienza así un acelerado proceso de
envejecimiento.
La problemática de la nutrición del disco por falta de movimientos es
coherente con los hábitos de la sociedad actual, donde pasamos demasiado
tiempo inactivos, pretendiendo solucionarlos con dos o tres horas semanales
de movimiento, que no compensan el deterioro anterior, sino que por el
contrario podría potenciar la situación.
La práctica deportiva como forma de esparcimiento es muy útil a la hora de
descargar estrés, pero lamentablemente los deportes en boga en los últimos
años como el tenis, el paddle y el fútbol sala, se caracterizan por la
furia competitiva, y quienes los practican, por una falta de entrenamiento
básico que ha dejado más lesiones que satisfacciones en sus practicantes. De
hecho, estas actividades nunca pasan de ser una moda y no llegan a lograr el
hábito permanente de quien las realiza.
Volviendo al movimiento rítmico moderado que necesitan los discos para
mantener su calidad de vida, es fácil observar cómo en los últimos años, la
caminata en sus distintas formas ha desplazado la masiva práctica del
aerobismo. Esta tendencia que vemos en nuestro país, es común en el resto
del mundo. S i bien el aerobismo es absolutamente beneficioso para el
sistema cardiorrespiratorio, en tanto en cuanto sea realizado bajo
supervisión profesional, deja ciertas dudas a la hora de pensar en los
beneficios al sistema osteoarticular, ya que los impactos del cuerpo con el
suelo en forma repetitiva producen lesiones en las rodillas, caderas y
columna lumbar. Esto se explica de la siguiente manera: cuando una persona
camina, desplaza la mitad de su peso corporal desde un pie hasta el otro
pie, pero en cambio cuando una persona trota o corre, se produce una
sucesión de saltos donde el cuerpo por breves instantes queda completamente
suspendido en el aire. Por lo tanto, cada paso soportará la totalidad del
peso que se ha trasladado desde el paso anterior. A su vez, por efecto de
la velocidad y la característica del trote, se suma una aceleración en la
que la descarga de peso puede ser aún superior al cien por cien del peso
corporal. En una caminata nunca se soporta más de la mitad del peso sobre
cada miembro y el impacto se dirige así hacia la columna. Durante el trote o
la carrera se soporta en una persona de 70 kilo, de 70 a 90 kilos en cada
impacto, sólo una manzana esto haría una diferencia de 3.500 kilos de carga
sobre el cuerpo.
Si bien el organismo está preparado para soportar la carrera y el trote, en
la mayoría de las personas esta capacidad tiene ciertos límites. De hecho,
los maratonistas son excepcionales y el término cabe para una pequeña elite
biológica. Si a esto le agregamos kilos de sobrepeso corporal, malos suelos
y mala elección de calzado, resulta que las cifras de impactos se vuelven
seriamente peligrosas para la salud de las articulaciones, de los músculos y
de sus envoltorios. Correr es maravilloso en tanto y en cuanto el cuerpo
esté preparado adecuada y sistemáticamente. En cambio caminar es el
ejercicio por excelencia de los seres humanos y requiere de mínimas
condiciones para ser saludable: la correcta elección del calzado, un
circuito oxigenado y suelos relativamente blandos son más que suficientes.
Como vimos anteriormente, los movimientos de compresión y descompresión
facilitan la nutrición del disco.
Los músculos lumbares son sumamente poderosos ya que de su contracción
depende el retorno del torso. Cuando éste se halla volcado hacia delante, el
movimiento de retornar el torso se combina con la acción de los músculos
glúteos. Se podrá levantar no solamente el peso del torso sino también la
carga que haya incorporado en sus brazos o en su espalda. Este conjunto
muscular halla inserción en la región lumbo-sacra.
Por otro lado cuando sentimos temor o nos irritamos, tenemos una natural
tendencia a contraer levemente en forma sostenida, los músculos espinales y
glúteos. Esto en los animales se detecta cuando, por miedo, colocan el rabo
ente las patas y cuando por furia erizan el pelo del lomo. Una extraña
mezcla de ira y temor podría ser el sentimiento que se confunde en una
persona estresada. Esto implica tensión permanente en los músculos de la
masa común lumbar. Esa tensión permanente disminuye el espacio entre las
vértebras a expensas de la disminución de la altura de los discos
intervertebrales, a esto se suma un aumento de la curva fisiológica que ya
conocemos como lordosis y que cuando se transforma en patológica llamaremos
hiperlordosis. Esta curva de concavidad posterior eleva las nalgas
produciendo una disminución desigual de los discos, siendo mayor en la parte
posterior del anillo fibroso. Este sector de la columna lumbar es el que
envejece más rápidamente y es común que sus fibras lleguen a romperse en el
centro del disco, más precisamente en la unión de los dos tercios anteriores
con el tercio posterior donde se halla lo que llamamos el núcleo del disco,
cuya conformación es gelatinosa y densa de características similares al
mercurio. El núcleo sirve para dar apoyo a los movimientos de extensión y
flexión del disco. Cuando comienza a deteriorarse el anillo por las causas
expresadas, la parte posterior comienza a fisurarse. A través de estas
fisuras se filtra el núcleo con su material gelatinoso, cuanto más
deteriorado esté el disco, mayor será la filtración que llegará hasta el
extremo del límite posterior, y cuando éste comienza a romperse protuye
hacia fuera formando un saliente. Estamos así en presencia de la popular
hernia de disco.
Dentro de la medicina actual, la hernia de disco, generalmente ha sido mal
explicada y se convirtió en un gran mito. Junto con la escoliosis, ambas son
las operaciones más complicadas de columna vertebral. Los accidentes
producidos durante esta cirugía ocupan un porcentaje significativo de
alrededor del diez por ciento. Estas cirugías suelen generar muchísimos más
problemas que soluciones. Por otro lado, aquellos pacientes con cirugías
exitosas en hernia de disco, después de dos a cuatro años vuelven a tener la
misma sintomatología dolorosa del inicio que suele justificarse con una
clásica respuesta, que se atribuye al paciente una falta de cuidado,
causante de una nueva hernia. A esto me refería cuando expresaba que esta
patología ha sido mal explicada.
Ocurre que la falta de conocimiento deja a los pacientes expuestos a tomar
decisiones bajo presión censurante de algunos profesionales. Si bien la
hernia de disco puede ser dolorosa, la mayoría de éstas pasan años sin ser
descubiertas por la ausencia de dolor. Hoy la ciencia ha avanzado mucho en
la tecnología del diagnóstico por imágenes, la vieja radiografía ha sido
desplazada por la tomografía computarizada y ésta ya está siendo reemplazada
por la resonancia magnética nuclear. Ambas, a la hora del diagnóstico, no
dejan dudas sobre la existencia y la forma de una hernia de disco. Pero sí
quedan dudas acerca de dónde viene el dolor, ya que todavía no se ha logrado
medir la cantidad y la ubicación exacta del dolor. Como se dice en el
lenguaje popular, el dolorímetro aún no existe.
Cuando un paciente dice “me duele mucho” o “poco”, no hay profesional que
sepa distinguir si mucho es poco, o poco es mucho. Por lo tanto la detección
de una hernia de disco no puede ser por sí sola la causa del dolor de la
región lumbo-sacra, más aún cuando las maniobras clínicas de diagnóstico
detectan en la palpación, dolor en otras articulaciones periféricas alejadas
de la hernia de disco. Es fundamental entender entonces que una hernia de
disco es una lesión más en un conjunto de varios sistemas articulares que se
hallan averiados.
Por lo descripto a principios de este artículo, las hernias de disco son una
expresión anatómica de lo mal que usamos el cuerpo y cómo éste responde al
desgaste. Las hernias de disco compresivas de tejido medular o raíces
nerviosas, que no solamente producen dolor sino que también causan atrofia
muscular ostensible, pueden ser consideradas para su operación..Entonces
surge una lógica pregunta: ¿si yo tengo una hernia de disco y también dolor,
de dónde proviene el dolor sino de la hernia?, “sacroileítis” es la
respuesta a la inmensa mayoría de los casos.
¿Qué es una sacroileítis?. Por definición es la inflamación en la
articulación sacroilíaca que une el hueso sacro al resto del anillo de la
pelvis.
La pelvis es un gran anillo óseo formado por tres huesos: los huesos iliacos
derecho e izquierdo y el sacro que se halla en el centro. El sacro es la
fusión de cinco vértebras y en su conjunto forma una sola pieza que se halla
en el centro de la parte posterior del anillo. Esa pieza queda colocada y
apoyada sobre el espacio que forman ambos ilion. Este espacio es tomado por
el sacro que tiene la forma de una doble cuña de delante hacia atrás y de
arriba hacia abajo, por lo tanto tiene un sólido apoyo mecánico reforzado
por los ligamentos que ocupan el espacio entre las caras articulares de los
huesos mencionados , a lo largo del sacro varios centímetros están
acompañados por los ligamentos sacroilíacos que son sumamente fuertes. Pero
a su vez, son lo suficientemente flexibles como para poder acomodarse a los
movimientos pélvicos básicos que realiza el ser humano, como por ejemplo en
la defecación y en los embarazos, en el caso particular de las mujeres. El
sacro es solidario de los movimientos de la columna, ya que es la
prolongación final de ésta. Los íliones, a través de sus extremos inferiores
llamados isquiones, dan lugar a la inserción de los poderosos músculos
isquiotibiales que los hacen solidarios con el movimiento de las piernas.
Cuando los músculos espinales se tensan, el sacro tiende a movilizarse hacia
arriba, pero cuando los glúteos y los isquiotibiales también aumentan su
tensión, tienden a desplazar hacia abajo a los ileones, es en sentido
contrario al sacro. Se produce entonces un punto de gran tensión que ocurre
precisamente en el ligamento sacroilíaco, el cual si bien es flexible,
cuando la tensión se hace permanente y crónica como por ejemplo en el
estrés, provoca primero inflamación de este ligamento y luego producción de
nódulos fibrosos. Éstos son amorfos y de características inextensibles, por
lo tanto, obstaculizan el correcto encaje entre los huesos y privan de
libertad de movimiento al anillo pélvico. El proceso inflamatorio suele
durar varios meses, mientras que el proceso fibroso dura años. El aumento de
tamaño de ligamentos que se produce entonces, ya es palpable a través de la
piel en los bordes laterales del sacro, en cada una de las articulaciones,
La hábil palpación despierta dolor igual al que el paciente expresa cuando
tiene una hernia de disco. Si logramos despertar dolor en la articulación
sacroilíaca y el paciente a su vez padece de hernia de disco, nos puede
servir como diagnóstico diferencial en forma irrefutable, ya que hemos
encontrado el dolor que el paciente refiere en la mayoría de los casos y de
acuerdo a la anatomía de las personas, a una distancia de ente 5 y 10
centímetros de donde habitualmente se encontraría una hernia.
Los nódulos fibrosos y el ligamento inflamado suelen comprimir las raíces
del nervio ciático, por lo tanto, es común encontrar que la sacroileítis no
sólo produce dolor lumbar sino también ciatalgia, que pudo haberse
confundido en el diagnóstico con la hernia de disco.
Por delante del muslo se halla un músculo llamado recto anterior que forma
parte de un músculo mucho más grande y más conocido: el cuádriceps. Éste une
por delante al ilion con la rodilla, más precisamente con la rótula, y
produce una fuerza en sentido opuesto a los isquiotibiales e igual a la que
producen los espinales para movilizar el sacro. Lamentablemente, favorece
entonces la situación de tensión antes descripta. Pero cuando este músculo
también se halla tenso, es muy común que sea en una sola pierna por el
hábito de pararnos cargando nuestro peso sobre la izquierda o sobre la
derecha. Encontraremos entonces aparte de dolor lumbar, dolor en la rodilla
correspondiente. El tratamiento consiste en la aplicación sistemática de
hielo, conocida como crioterapia, con la combinación de técnicas manuales
para la disolución de tejidos fibrosos. Partiendo de un correcto diagnóstico
diferencial, en un cien por cien de los casos se obtienen buenos resultados.
Toda región lumbar se halla recubierta por una gran capa de tejido
conjuntivo de aproximadamente medio centímetro de grosor, conformado por
fibras entrelazadas entre sí, en todas las direcciones posibles. Éstas son
solidarias con todos los movimientos que se pueden realizar entre la pelvis
y el tórax. Ese gran manto de tejido conjuntivo es conocido con el nombre de
fascia lumbosacra. La fascia está altamente invadida por terminaciones
nerviosas en forma de corpúsculos, los cuales captan movimientos de presión.
Cuando estos son extremos, envían estímulos correspondientes a la detección
de dolor. El aumento de la tensión de los músculos que forman los pilares
lumbares, produce un desplazamiento tensionante de la fascia que envía
estímulos de dolor difuso. Esta es una de las sensaciones más comunes que
refiere el paciente , y junto al característico dolor de bloqueo ( por el
cual la persona ya no puede realizar movimientos), generan la sacroileítis.
El malestar de dolor difuso disminuye con ejercicios terapéuticos de postura
que elongan en forma selectiva, primero los pilares lumbares, y luego la
capa conjuntiva. Al disminuir la tensión también desaparece el dolor. Si
esto no ocurre se debe apelar a maniobras realizadas con la técnica de
elongación manual, que sirven para producir una dilatación más específica de
esta membrana. No pocos cómicos han aprovechado la situación del bloqueo
doloroso para representar la situación de agacharse y quedar como
congelados, sujetándose la espalda cuando intentan levantarse. Esto que
puede despertar risas, en la realidad suelta lágrimas y durante mucho tiempo
fue considerada una condición inherente a la vejez. Pero hoy sabemos que le
puede ocurrir a cualquier persona, ya en la adolescencia y por todo lo visto
anteriormente, cuando una persona se encuentra en una etapa de mucha labor
estresante, el punto culminante precisamente suele ser la aparición del
dolor bloqueante. El dolor es difícil de ubicar para la persona que lo
padece, ya que es tan intenso que parece doler toda la espalda y la nalga,
al mismo tiempo se corta la respiración y en algunos casos suele aparecer un
descenso brusco de la presión arterial.
La sincronización de la acción muscular es clave para evitar la producción
de lesiones en las articulaciones, pero el proceso de acortamiento muscular
producido en la mayoría de las personas por los estados de tensión muscular
crónica provoca, como primer efecto, un corte de la sincronía de las
acciones articulares. Cuando movilizamos el torso en cualquier dirección, la
pelvis debe estar estabilizada. El movimiento de estos dos grandes segmentos
depende de la sincronización efectiva de los músculos que la movilizan.
Cuando nos agachamos sin flexionar las rodillas, sometemos a los músculos de
la región posterior del muslo en tal tensión (fundamentalmente en la parte
más elevada que se inserta la pelvis), que fija a ésta de manera que cuando
se intenta levantar el torso que se halla volcado hacia delante, ha
invertido la lordosis o curva fisiológica lumbar. El paso siguiente debería
ser la rotación pélvica. Como la pelvis se halla fijada, sobreviene la
curvatura exagerada o la hiperlordosis . Se ha roto así la sincronía de la
cadena de movimientos, y se produce a nivel de la articulación sacroilíaca
una tensión tal, que culmina con un esguince que produce el bloqueo doloroso
tan característico.
Todo esto se evitaría, simplemente, flexionando las rodillas al agacharse.
Pero los cuerpos se hallan muy acortados y sus músculos con poca fuerza, de
modo que flexionar las rodillas se percibe como si fuera un movimiento
insuficiente para sostener el cuerpo. En el momento en que uno se agacha, el
problema de la percepción corporal es tal que las personas suelen olvidar
movimientos que, en realidad, resultan obvios y primarios de realizar.
He hecho mucho hincapié en cómo la articulación sacroilíaca sufre
permanentemente estados de tensión y en cómo movimientos cotidianos pueden
llegar a provocarle un esguince como si hubiera tenido un fuerte accidente.
Para los franceses esto no es novedad, ellos llaman a ese estado de tensión
de las cadenas musculares mal manejadas que generan tensión en la
articulación sacroilíaca: surmenage-sacroilíaco. Y es bastante correcto
pensarlo así, ya que esta articulación llega a tal estado virtual de
agotamiento que, movimientos sencillos y cotidianos producen en ella
lesiones que suelen invalidar durante varios días a quienes la padecen.
El elemento principal de la articulación sacroilíaca es la posición del
sacro. Podríamos hacer un paralelismo donde el cuerpo humano es una brújula
y el sacro es la aguja que nos marca el norte. Nuestra evolución desde la
cuadrupedia hasta la posición bípeda y erecta actual fue marcada
precisamente por el hueso sacro (del griego: vida), de su cuidado dependerá
mucho la posición, para obtener así, la salud correspondiente de la columna
vertebral.
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