El hueso sacro es la fusión de cinco
vértebras que funcionan como única pieza y que se encuentra íntimamente
unido en su vértice inferior a cuatro o cinco piezas óseas, según la
descripción del anatomista Testut, o según la edición de la obra de
Rouvière se encontrarán cuatro o cinco o directamente cinco piezas
conocido como coxis.
Podría decirse que el conjunto del sacro y
el coxis funcionan como una sola pieza a pesar de que hay una clara
distinción anatómica por la unión ligamentaria entre el sacro y el coxis.
Es de destacar que la unión ligamentaria (ligamentos sacro coxígeos) son
la condensación conjuntiva de los elementos meníngeos que transcurren en
forma ininterrumpida desde su origen endocraneal y todo el tubo neural (
este dato es aportado a los efectos de establecer que las lesiones del
“sacro flotante” afectan a la columna toda y no solo a un sector y esto
se demostrará con otros datos a lo largo del presente artículo)
Todo movimiento del sacro direcciona el
movimiento del coxis, pero es común ver en un porcentaje alto luxaciones
cronificadas del coxis con respecto al sacro por contusiones producidas
en algún momento de la vida, y que estas no fueron tratadas y reducidas
en su momento, y se establece una disociación de la posición anatómica
original del coxis con respecto al sacro formando normalmente un ángulo
interno entre ambas piezas, que cuando produce dolor se conoce como bien
destacan los profesionales con el nombre de coxigodinia.
Sobre la base de un estudio realizado por
Dupont-Thomas- Joselovsky para la Asociación de anatomía funcional de
Tennessee, EEUU, un 58% de 1617 casos vistos de individuos entre 17 y 71
años de ambos sexos, observaban esta anomalía.
Los huesos coxales forman un espacio
virtual en forma de doble cuña de tal forma que existe un espacio cuñal
por el eje longitudinal de vértice inferior, y otro espacio cuñal de eje
antero posterior con vértice anterior. Precisamente en este espacio se
ubica el sacro que tiene la forma exacta para calzar dentro de esa cuña,
de tal suerte que esta doble cuña mecánica le da un apoyo de sostén de
las fuerzas que vienen de arriba hacia abajo sobre el hueso sacro, y las
que se trasladan de detrás hacia delante sobre este.
Si se traza una línea que atraviese el eje
longitudinal del sacro y otra por el eje sagital del mismo, en el cruce
de ambas se encontrará el punto de apoyo de las fuerzas que se cruzan de
la caída del peso vertical de la columna vertebral por la línea
longitudinal y por la sagital dada la horizontalidad del sacro promovida
por la lordosis lumbar fisiológica.
De tal forma que en el caso de
hiperlordosis, una de las alteraciones posturales más comunes, el
aumento de la carga sobre este punto será mayor, por lo que la doble
cuña es una estructura mecánica de sostén donde el sacro habita.
El sacro y los iliacos se unen a ambos
lados por el ligamento de mayor superficie que tiene el cuerpo humano
llamado ligamento sacro iliaco, de forma auricular como corresponde al
formato óseo de la articulación sacroilíaca. El ligamento sacroilíaco en
una persona de aproximadamente 70 Kg de peso y 1,70m de estatura ocupa
una superficie de 10 cm2 con un grosor de 0,8 mm.
Si tenemos en cuenta la situación de doble
apoyo del sacro dentro del espacio que le ofrecen los huesos con los que
conjuntamente conforman la pelvis, sumado al tamaño y grosor de los
ligamentos con los que se unen, entenderemos que a ambos lados hay una
superficie de 10 cm2 semi flexibles que le ofrecen los ligamentos y que
la suma del grosor de ambos ligamentos supera el 1,5 cm, entendiendo
esto y la mecánica de movilidad de soporte de carga que ofrece el
sistema de doble cuña, el sacro, no se haya quieto ni rígido a sus
articulaciones, sino que tiene movilidad o “flota”sobre los tejidos
conjuntivos, pudiendo entonces sobre este espacio de “flotación” variar
su posición anatómica ideal o lo que es lo mismo, anatómicamente
correcta.
Esta flotación es normal en la medida en
que el sacro no se salga del espacio concedido ni los ligamentos se
tensionen o se compriman más allá de sus posibilidades biológicas.
Cuando estas pautas se ven sobrepasadas nos encontraremos frente a un
conjunto de signos y síntomas conocido como
“síndrome de sacro flotante”.
BIOMECÁNICA PATOLÓGICA:
Las articulaciones sacroilíacas se ven
sometidas a tracciones en distintos sentidos sobre la misma dirección a
partir del aumento de tonicidad de los músculos que en las siguientes
líneas se van a detallar.
En el libro “Confesiones del cuerpo”
expliqué los motivos que surgen de la paleontobiomecánica , de la
evolución filogenética, de la evolución ontológica, de las presiones
sociales, y de la actividad psicológica, que actúan sobre el aumento de
la tonicidad de los músculos y en el caso particular de la articulación
que nos ocupa, su relación con el ejercicio de la voluntad en el hombre
de hoy en el medio en el que vive, y por qué la lumbalgia es tan
frecuente y la sacroileítis la causa principal de esta patología tan
difundida.
Hecha esta aclaración vamos a distinguir
qué ocurre con las cadenas miofasciales que actúan para
microdesarticular el sacro y colocarlo en una posición “flotante” que
genera fuertes dolores.
En primer lugar toda la cara posterior del
sacro está revestida por una fuerte masa conjuntiva que determina un
gran conjunto tendinoso conocido a través de la clásica anatomía como
masa común, de esta emergen todas las estructuras musculares que van a
recorrer desde el hueso sacro hasta la base del cráneo inclusive con el
nombre de músculos espinales que en la descripción anatómica clásica se
observa una gran cantidad de haces de corto, medio y largo alcance que
de acuerdo a su ubicación y tamaño llevarán distintos nombres, sería
engorroso detallar la descripción anatómica y sus inserciones en
particular en este artículo pero se sugiere para aquellos que así lo
requieran recurrir a los dos grandes tratados de la anatomía Testut-Latarjet
o Rouvière-Delmas, sin distinción alguna entre ambos dada la excelencia
de dichas obras.
Puntualmente lo que nos interesa es que la
gran cadena miofascial espinal, nace en el sacro y su capacidad de
tracción es poderosísima y trabajando en su conjunto puede levantar
varias veces el peso del propio individuo, a su vez esta cadena es la
responsable de la posición vertical tanto en la posición de pie como en
la sedente, por lo que su actividad durante el día es varias veces
notable. Por otro lado a través de la cadena espinal tal como se puede
leer en el libro “La estructura del carácter” de Wilhelm Reich, por esta
transita el reflejo de la agresividad y el miedo, siendo por esto que
los aumentos de su tonicidad independientemente de su actividad
ortoestática aumentan y varían de acuerdo al stress en que sea sometido
el individuo.
En síntesis, el aumento de la tonicidad de
la cadena miofascial espinal lleva a un acortamiento de su longitud que
se expresa en sus extremos de tal suerte que el sacro se ve atraído
hacia atrás y hacia arriba, “en un intento de fuga de su espacio doble
cuñal” y en la parte superior de la cadena, el hueso occipital y ambos
temporales se afectan de tal manera que van hacia atrás y hacia abajo.
El conjunto de la presión aumenta las curvas fisiológicas de la columna
vertebral y la disminución del tamaño de los discos intervertebrales, en
lo que requiere al “síndrome del sacro flotante”, destaquemos
puntualmente la alteración sobre el hueso sacro.
Por el lado de los huesos coxales los
músculos isquiosurales se insertan por arriba en la porción isquiática o
isquion de este hueso, en la posición de bipedestación estos ejercen
sobre el eje del hueso coxal un movimiento hacia abajo y una ligerísima
rotación antero posterior de tal forma que el isquion marcha hacia
delante y el alerón iliaco hacia atrás, reforzada esta situación por la
tracción del glúteo mayor que ejerce el mismo movimiento sobre el alerón
pero tomando como punto de tracción el trocánter mayor del hueso fémur.
Ante este hecho producido por estos tres conjuntos miofasciales, vemos
que el ligamento sacroilíaco intra articular sufrirá una suerte de
torsión sobre su mismo eje en el cual sus fibras giran sobre si mismas
como si se intentase “retorcérselas”, esto normalmente se verá
potenciado en una sola articulación dado el hábito postural de
colocarnos de pie con una pierna extendida y la otra ligeramente
flexionada, resultando obvio que el stress ligamentario recaerá sobre la
pierna extendida.
A esto hay que sumarle que el glúteo
mediano ubicado paralelo a la articulación, cuando aumenta su tensión o
tonicidad tiende “a abrir la articulación” ya que acerca sus puntos de
inserción entre el alerón iliaco y el trocánter, idéntica situación
ocurre con el tensor de la fascia lata pero su tracción se prolonga
mucho mas abajo desde la zona de la rodilla.
Por delante, el músculo psoas que se
desprende de la casi totalidad de la cara anterior de las vértebras
lumbares tiende a aumentar la lordosis correspondiente y a través de
esta, impulsa a la horizontalidad exagerada del hueso sacro.
Esta explicación nos indica que hay una
tendencia biomecánica patológica a desarticular el sacro cuando las
tensiones de los músculos descritos y los trofismos de los mismos se
encuentran asimétricos a ambos lados, por lo que cuando se desarrolla
mayor tensión sobre un lado esta articulación vive al borde del estado
del colapso y frente a un movimiento forzado aparecerá el factor
desencadenante de una situación acumulada a lo largo del tiempo.
Cuando esto ocurre el hueso sacro tomará
una desviación triaxial que se describe en el siguiente caso: una
paciente femenina de 35 años de edad que presenta una lumbalgia con
irradiación ciática y en cuyos antecedentes se registran episodios
similares en los últimos 5 años, se practica una evaluación clínica a
través de la observación y la palpación de todo su cuerpo.
En la posición decúbito ventral se
encuentra el hueso sacro en una desalineación triaxial dentro del
espacio bicuñal que le promueven los huesos coxales, de tal suerte que
por el eje antero-posterior, su base se orienta hacia la derecha y el
vértice inferior del hueso sacro hacia la izquierda no encontrándose
alteraciones en la relación entre el sacro y el coxis. Por el eje
longitudinal lleva una rotación del hueso, por la cual el tubérculo
posterior izquierdo retrocede y por el eje transverso hay un aumento
que desplaza una mayor horizontalización del sacro.
La palpación demuestra una diástasis sacro
iliaca izquierda que es corroborable a la visualización de RX y TAC que
se conjuga con alteración proporcional de la sínfisis púbica y
anclamiento de la articulación sacro iliaca derecha, de acuerdo a los
principios del síndrome de sacro flotante. Esto es que cuando el sacro
forma una diástasis en un lado, la articulación de ese lado queda semi
móvil dando un aspecto de “flotante”, que se puede comprobar presionando
suavemente con el talón de la mano el hemi sacro correspondiente o
colocando al paciente en decúbito lateral con la cadera flexionada en
90º provocar movimientos de cupla del hueso coxal, y encontraremos una
hipermovilidad de este, todo lo contrario ocurrirá en la articulación
contra lateral, el hemi sacro se encontrará rígido y el coxal sin ningún
tipo de movilidad en idéntica posición descrita, por lo que el síndrome
de sacro flotante es un nombre arbitrario ya que por un lado “flota”
pero por el otro queda “anclado”.
Es importante aclarar esto ya que a los
efectos del hueso sacro en sí mismo si tomamos su eje longitudinal
encontraremos una torsión sobre si mismo de las trabéculas horizontales
y oblicuas curvas (descritas por Rouvière-Delmas en la arquitectura de
este hueso) Las fibras longitudinales rectas no se ven afectadas.
Se palpará un fuerte aumento de la dureza
de todo el hueso dado un aumento de la tensión del entramamiento óseo
que resiste la tracción de los músculos que nacen de la masa común.
Se palpa tensión y dolor en el ligamento
sacro iliaco izquierdo a través de la palpación exquisita de dicho
ligamento y también se palpa engrosamiento fibroso del ligamento de
Bichart. (Testut)
Dada la inestabilidad del alerón iliaco
correspondiente, corroborada por maniobras oscilatorias, se efectúa
inspección ocular y revisión palpatoria con dedos en posición cyriática
del ángulo costo lumbar ,donde se encuentra tensión y acortamiento de
fibras longitudinales del músculo cuadrado lumbar y de algunas fibras
oblicuas de las más próximas a la formación del ángulo. Profundizando y
desplazando los dedos hacia arriba siempre dentro del mismo ángulo hay
tensión en el pilar diafragmático correspondiente y acortamiento y dolor
de los espinales Intertransversos, por último llevando solamente el dedo
índice al vértice del ángulo se palpa dolor y fibrosis del ligamento
costo lumbar.
En toda la zona se halla tejido fibroso
producto de la acumulación de catabolitos ácidos del deshecho metabólico
local. El ángulo costo lumbar opuesto no presenta sintomatología
ostensible.
La fascia lumbar se encuentra fuertemente
acortada y sin elasticidad espontánea, situación que lleva al aumento de
la lordosis lumbar.
En el recorrido de los músculos espinales
se encuentra en la zona dorsal del lado derecho dolor a la palpación y
la aparición de “cuerditas de guitarra” formadas por el desarrollo de
tejido económico intramuscular desde D10 hasta D2, esto delata una
posición hipercifótica de larga data con ligera rotación vertebral e
incongruencia de las carillas articulares de las vértebras.
El ángulo interno del omóplato derecho se
presenta doloroso a la palpación y presión en toda la zona de inserción
del músculo angular del omóplato correspondiente.
Colocando a la paciente en posición
decúbito dorsal se observa una ligera hipertrofia del músculo ECOM
izquierdo que se confirma con la palpación del mismo, encontrándose este
adherido en los planos inferiores por adherencias entre las fascias del
mismo y las adyacentes. Dicha hipertrofia sumada a su excesiva tensión
produce una ligera rotación permanente de la caja craneal hacia la
derecha, con inclinación hacia la izquierda de esta sobre la columna
cervical. Esta alteración del plano horizontal de la mirada es
compensada por la tracción del angular del omóplato derecho sobre la
columna cervical junto con los músculos escalenos del mismo lado que
producen una ligera escoliosis funcional del cuello. La palpación
profunda de todo el vientre del angular del omóplato es dolorosa y marca
un claro acortamiento, en la maniobra de evaluación de los espacios
interescalenos que da positivo con sintomatología de atrapamiento de
las raíces cubitales pertenecientes a los troncos primarios del plexo
braquial que atraviesan dichos espacios, con sintomatología clara de
adormecimiento de los últimos tres dedos.
La tracción del ECOM sobre el hueso
temporal a través de la apófisis mastoidea produce un aumento de la
cisura petro- escamosa y una ligera rotación del hueso sobre sí mismo en
el eje transverso que se aprecia por el abombamiento de su escama. El
hueso temporal opuesto se halla aplanado por consecuencia. La palpación
del ala mayor del esfenoides izquierda es dolorosa, al tiempo que se
observa y se palpa un aumento del entramado óseo en el hemifrontal
derecho y por consecuencia igual situación en la concha del occipital
derecho, por donde se palpa una fuerte cuerda fibrosa desde ahí y a lo
largo del cuello en el borde externo del músculo esplenio, por lo que se
deduce que la sínfisis esfeno basilar se halla en flexión.
Con la paciente en posición sentada, por
la parte posterior con la palpación a través de ambos pulgares se puede
confirmar el desajuste triaxial del hueso sacro antes descrito.
Por todo lo dicho se observa que a partir
de la alteración de la posición del sacro existe una ruta de
compensación postural que comunica en forma ininterrumpida hasta la caja
craneal, teniendo no solo en cuenta lo que se mencionó de la conexión
anatómica a través de las cadenas miofasciales sino también a través de
la relación que existe entre el periostio endocraneal y la duramadre,
que como sabemos funcionan en forma indivisible y todo el trayecto
meníngeo del tubo neural que termina, como se dijo, en los ligamentos
sacro coxígeos. Esto llevará en una mirada macroscópica a un corte del
eje ortoestático a través de un desajuste de los segmentos de la cabeza
con respecto al tórax y de éste con respecto a la pelvis, por lo que es
bueno destacar que una mirada global en el inicio de la postura del
cuerpo nos va a llevar a una clínica palpatoria muy discriminada de los
elementos correspondientes.
CONCLUSIÓN FINAL
El
“síndrome de sacro flotante” o si se prefiere de
“sacro anclado” o ambas cosas
que sería lo correcto ya que nunca ocurre una sin provocar la otra, es
una de las causas más comunes de lumbalgias agudas y que si no se
observa un buen tratamiento fisioterapéutico o kinesiológico que tienda
a realinear las estructura , eliminar el tejido fibroso y la enseñanza
de un control del hábito postural, estas lumbalgias agudas tienden a
cronificarse ya que los tratamientos farmacológicos tienden a aliviar
los síntomas pero no a eliminar las causas. El “síndrome del sacro
flotante”, se traduce en su punto más doloroso en la sacroileítis de la
articulación que flota y
no de la que se ancla, si
bien como se acaba de decir ocupan un altísimo y mayoritario porcentaje
de las sacroileítis, siempre es bueno descartar dos cosas que ocurren en
bajo porcentaje pero son altamente preocupantes: uno la infección por
estafilococo del ligamento y otro en muchísimo menor porcentaje pero sí
más alarmante que es la enfermedad de Paget.
